נתונים נוספים
אבחנה
ASLD נמצא כבדיקת סקר בתוכניות סקר הילודים בארצות הברית איך אינו חלק מבדיקות סקר הילודים בישראל (עם זאת, כן קיימת בדיקת סקר גנטי לנשאות לשם גילוי זוגות בסיכון ללידת ילדים עם ASLD). חשוב לציין כי תוצאה חיובית בסקר ילודים מעלה חשד לASLD אך אינה מספיקה לאבחון המחלה.
חולים בASLD יציגו ממצאים קליניים תומכים שיעלו חשד לASLD. בצורה החמורה, יילודים יציגו ירידה ברמת ההכרה ועייפות, טכיפנאה, הקאות והתנגדות לאוכל.
בנוסף בדיקות ביוכימיות בדם ובשתן הכוללות ריכוז אמוניה מוגבר בפלסמה (1,000 µmol/L), ריכוז ציטרולין מוגבר בפלסמה (בדרך כלל 100-300 µmol/L) וחומצה ארגינינוסוקסינית מוגברת בפלסמה ובשתן. תסמינים וממצאים אלה כאמור מעלים חשד אך לא ניתן להבדיל בינם לבין מחלות אחרות הקשורות למעגל האוריאה. בשלב מוקדם, כבד מוגדל ושיער גס ושביר (trichorrhexis nodosa) הינם הממצאים הקליניים היחידים שעשויים להצביע על אבחנה של חוסר באנזים ASL.
בצורה המאוחרת, ילדים יציגו תסמינים נוספים כהפרעות נוירוקוגניטיביות, שיער דק ושביר, בדיקות דם יראו על חוסר איזון אלקטרוליטי כהיפוקלמיה, אנזימי כבד גבוהים בדם, לחץ דם מוגבר היפראמונמיה ארעית.
לאחר שבדיקות המעבדה והממצאים הקליניים העלו את הסבירות לקיום המחלה תעשה בדיקה גנטית על מנת לאמת את האבחנה. מטרת הבדיקה הגנטית-מולקולרית היא לבדוק ולזהות האם קיימים שינויים גנטיים המהווים מקור לקיום המחלה. מכיוון שהמחלה היא אוטוזומלית רצסיבית חשוב לבדוק שממצאים אלו יופיעו בשני האללים של הגן. הבדיקה הגנטית יכולה להיעשות בשתי שיטות שונות:
בדיקה ספציפית לגן (בדיקה של רצף הגן ASL שבודקת המצאות חוסרים/ מוטציות לאורכו) - בדיקה של וריאנטים ספיציפים שידועים לחולל ASLD. הבדיקה מתבצעת במקרה שכל התסמינים ותוצאות הבדיקות הביוכימית שהוצגו לעיל מצביעות על הימצאות המחלה.
בדיקה מקיפה, לרוב מתבצעת עבור אנשים סימפטומטיים עם ממצאים קליניים ומעבדתיים תומכים לא ספציפיים או שלא נשקלה עבורם האבחנה של ASLD. לרב מדובר בבדיקת אקסום (קריאת הרצף של כל האקסונים, כלומר הגנים המקודדים לחלבונים בגוף. כדי לגלות שינויים או מוטציות גנטיות בטווח רחב) או אקסום-אריי (בדיקת הגנום השלם על גבי שבב ברזולוציה גבוהה והשוואתו לגנום סטנדרטי. בדיקה זו מאתרת שינויים גנטיים קטנים, כולל חריגות קטנות מכדי שניתן יהיה לזהותן על ידי בדיקות קונבנציונליות.)
טיפול בשוטף
הטיפול השוטף כולל שליטה בהיפראמונמיה על מנת למנוע אפיזודות חוזרות ובכך למנוע סיבוכים ארוכי טווח.
במהלך אפיזודת היפראמונמיה אקוטית, יש להפסיק צריכת חלבונים דרך הפה, יש לספק ליפידים (שומנים) ו/או גלוקוז דרך הוריד. בנוסף נעשה טיפול לסילוק חנקן תוך ורידי על מנת לנרמל את רמת האמוניה. אם רמת האמוניה אינה חוזרת לערכים תקינים יש לבצע המודיאליזה (שיטה לסילוק חומרי פסולת או רעלים מן הדם).
לטווח הארוך, הטיפול המשמעותי והנחוץ ביותר הוא דיאטה המגבילה את צריכת החלבון ומתן תוספת תזונתית של חומצת האמינו ארגינין שחסרה בגוף (100-250 מיליגרם לקילו ביום) בגלל האנזים שלא מתפקד.
במטופלים שאינם מגיבים לאמצעים אלו, יש לשקול טיפול תרופתי דרך הפה לסילוק החנקן העודף הכולל סודיום פנילבוטירט, גליצרול פנילבוטירט, וסודיום בנזואט.
בחולים עם היפראמונמיה חוזרת או פגמים מטבוליים עמידים לטיפול רפואי קונבנציונלי יש לשקול השתלת כבד אורתוטופית. השתלת הכבד אינה מתקנת את המחסור בארגינין ואת העודף בחומצה ארגינינוסוקסינית, פקטורים החשודים בגרימת הנזקים ארוכי הטווח.
יתר לחץ דם עורקי ניתן לטיפול באמצעות הגבלת צריכת המלח.
היפוקלמיה ניתנת לטיפול באמצעות אלקטרוליטים.
בנוסף, יש צורך בבדיקות מעקב שונות. ניטור ריכוז חומצות אמינו בפלזמה כדי לזהות מחסור בחומצות אמינו חיוניות. תדירות הניטור תקבע בהתאם לגיל ולמצבו המטבולי של המטופל. מדידת לחץ דם תתבצע בכל ביקור במרפאה. בדיקות תפקודי כבד כל 6-12 חודשים. בדיקת אלקטרוליטים בסרום כל שנה עד שנתיים.
הטיפול לטווח ארוך כולל גם הימנעות ממגוון חומרים/מצבים. ביניהם: צריכת חלבון עודפת וכמו כן צריכת חלבון מופחתת מהמומלץ. הימנעות מצום ממושך או רעב, חשיפה למחלות זיהומיות, חומצה ולפרואית (נקראת גם סודיום ולפרואט) - תרופה נוגדת פרכוסים המשווקת בישראל בשני שמות מסחריים: דפלפט ודפלפט כרונו. בנוסף, הימנעות מסטרואידים לווריד. במטופלים עם מעורבות מחלות כבד יש להימנע מלקיחת תרופות שתופעות הלוואי שלהם כוללות נזק לכבד.
סיכון גנטי לבני משפחה
המחסור באנזים ארגינינוסוקסינאט ליאז (ASL) עובר בתורשה אוטוזומלית רצסיבית ולכן רק מי שיש להם שני עותקים של וריאנט מחולל מחלה בגן ASL מפתחים מחלה. הוריו של חולה הם לכל הפחות נשאים הטרוזיגוטים לוריאנט מחולל מחלה (obligate heterozygotes), כלומר יש לכל אחד מהם לפחות עותק אחד של וריאנט מחולל מחלה בגן ASL אותו הורישו לצאצא החולה. נשאים הטרוזיגוטים הם אסימפטומטיים ואינם בסיכון לפתח מחלה. לכל אחד מאחיו של החולה יש סיכוי של 25% לא לרשת אף וריאנט מחולל מחלה, 50% לרשת עותק אחד של וריאנט מחולל מחלה (הטרוזיגוט) וסיכון של 25% לרשת שני וריאנטים מחוללי מחלה ולהיות חולה. למרות שלחוסר באנזים ASL יש מופע מחלה מגוון, כאשר יש אח אחד החולה במחלה החמורה של ילודים, במקרה של ילדים נוספים חולים גם הם צפויים לסבול מאותה צורת מחלה. לעומת זאת, ביטוי המחלה של צורות מאוחרות הקשורות לפעילות חלקית של אנזים ASL משתנה.
כאשר מזהים בקרב אחד מבני המשפחה וריאנטים מחוללי מחלה בגן ASL, ניתן לבצע בדיקת נשאות לקרובי משפחה בסיכון ובדיקות טרום השרשה וטרום לידה עבור הריונות בסיכון גבוה. ההמלצה היא לבדוק את הנשאות של בני המשפחה באמצעות בדיקה גנטית מולקולרית. המועד האופטימלי לבדיקת נשאות, בירור הסיכון הגנטי ודיון בבדיקות האפשריות לפני ובמהלך ההריון, הוא לפני תחילת ההריון. מומלץ להציע ייעוץ גנטי, הכולל דיון בסיכונים אפשריים לעובר ובאפשרויות השונות להפוך להורים, לזוגות צעירים חולים, נשאים או בסיכון להיות נשאים.
הערות כלליות
כל 50 המדינות בארה"ב כוללות בדיקת מחסור באנזים ASL בתוכניות סקר הילודים שלהן. בישראל אין בדיקת סקר ילודים למחסור באנזים ASL. מחסור ב-ASL שכיח באוכלוסייה הדרוזית בישראל ולכן בדיקת סקר לנשאות גנטית של ASLD קיימת בסל.
